Психиатрия

Роль ситуа­ционного фактора, следовательно, не патопластическая, а причинная подобно роли специфической внешней обстановки при рассмотрен­ных выше параноидах. Данная группа пресенильных психозов, как и параноиды внешней обстановки, доказывают этим свою принад­лежность к реактивном психозам. В рамках этих последних они занимают особое место ввиду условности действия ситуационного момента и ввиду огромного значения почвы приобретенного пред1- расположения для развертывания заболевания.

В некоторых случаях к фактору пресениума могут, повидимому, присоединяться другие факторы, действующие в том же направле­нии и способствующие возникновению психогении. Как и при острых реактивных параноидах таким дополнительным фактором может служить ремиттировавший шизофренический процесс, а в иных случаях шизофренический процесс в более активном стадии. В слу­чаях ремиттировавшей шизофрении симптоматика и течение развер­нувшегося пресенильного заболевания немногим отличается от дру­гих, более чистых не осложненных шизофренией, случаев. В слу­чаях возникновения данного пресенильного заболевания на базе активного стадия шизофрении симптоматика и течение заболевания во многом зависят от судьбы шизофренического процесса. Пови­димому, клинически зависимости аналогичны здесь во мно­гом тем, которые мы видели выше и описали при чистых и ослож­ненных формах параноидов внешней обстановки.

Таково в общих чертах понимание данной группы пресенильных психозов, как оно, по нашему мнению, вытекает из анализа клини­ческой картины и условий возникновения. В равной мере оно напра­шивается из аналогии с изучаемой нами формой острых реактив­ных параноидов. Это понимание намечено нами здесь лишь в об­щих наиболее существенных чертах. Сложность проблемы пресе­нильных психозов требует более детального и конкретного рас­смотрения ее, чего мы не могли, конечно, сделать в настоящем контексте.

Во всех этих случаях речь идет о реактивных заболеваниях особого рода. Не только клиническая картина здесь своеобразна и своеобразны механизмы, играющие в них роль, но самое заболе­вание становится в них возможным лйшь благодаря глубокому изменению почвы. Это патологические психогенные реакции, обус­ловленные изменением почвы в значительно большей мере, чем мы это видим в клинике при обычных реактивных заболеваниях.

По мере перехода от обычных паранойяльных заболеваний к острым, бурно протекающим параноидам, можно видеть, как ме­няется в своем содержании значение основных и обычно решающих для паранойяльного, как, впрочем, и для всякого реактивного забо­левания, факторов:1. Все большую роль начинает играть временное изменение почвы, обусловленное экзогенными или соматогенными в широком смысле слова факторами, и все меньшую роль — характерологи­ческая структура личности, конституциональные ее особенности. Вместо конституциональных качеств личности, делающих ее особен­но ранимой и чувствительной по отношению к некоторым пережива­ниям, начинают играть роль сугубо временные, обусловленные экзе- генией, изменения. Эти временные изменения как бы направлены к тому, чтобы заменить собой или восполнить требуемые для парано­ической реакции, но отсутствующие качества личности; они создают временную, действующую в течение короткого срока, патологическую почву благодаря своеобразной, хотя и мало заметной, симптома тике данной экзогении. Роль почвы играют, следовательно, здесь временные, экзогенно обусловленные сдвиги, а не конституцио­нальные характерологические особенности* что, впрочем, не исклю­чает значения конституциональных,             но внехарактерологических факторов в развертывании заболевания. Последние, однако, нам недостаточно известны.

В предыдущей главе мы указывали на своеобразие патогенетиче­ских факторов, участвующих в создании острых параноидов. Из них выдающуюся роль, как мы видим, наряду с травматизирующей си­туацией играет объективное своеобразие окружающей обстановки. Элементы этого нового фактора, не отделимого, впрочем, от поня­тия ситуации в широком смысле слова, играют немаловажную роль даже в таких случаях, где решающее патогенное значение принад­лежит иной травматизирующей ситуации (например «речевой изоли­рованности»). Имеются, однако, такие формы острых параноидов, в которых основная патогенная роль принадлежит исключительно этому выделяемому нами фактору внешней обстановки. Травмаги- зирующая же ситуация или вообще отсутствует в подобных случаях, или играет по сравнению-с указанЕым.фак1ором второс.тепенную роль. В этих случаях, следовательно, указанное нами своеобразие патоге^ нетических факторов, изменение в содержании понятия почвы и ситуации достигает своего завершения, соответственно чему пред­стает законченно своеобразной и клиническая картина этой формы острых параноидов. Речь идет о случаях, описанных рядом авто­ров, а также несколько лет тому назад нами в статье «Об одной форме острого параноида»1. Мы имеем в виду случаи острого пси­хического расстройства, возникшего у людей ранее здоровых во время поездки по железной дороге. Быстро, почти без предвестни­ков, начинал развертываться бред преследования: больному начинает казаться, что за ним следят, что он является центром всеобщего вни­мания, за ним следят отдельные подозрительные лица или целая [пайка, его собираются ограбить, убить, подвергнуть мучениям. Все кругом происходящее на вокзале имело непосредственное отноше­ние к этому преследованию и замышляемому злодеянию; больной чувствовал себя безоружным, одиноким, окруженным врагами. Этот развертывавшийся в течение часов или суток бред преследования сопровождался необычайно резким аффектом страха, непрерывно нараставшим и толкавшим больного на крайние, но адекватные для такого рода «ситуации», шаги: раздавал свои вещи с целью умило­стивить «преследующих», умоляя их оставить ему жизнь; в ужасе выбрасывался на ходу из поезда, разбивал при этом стекла и, не обращая внимания на полученные ранения, бежал дальше; бросался на рельсы под поезд, чтобы покончить с собой и т. д.

Явления абстиненции развиваются у алкоголиков постепенно, с годами. В первые годы злоупотребления алкоголем их еще вовсе нет. В этот период времени, на следующий день после abusus, имеется обычно тяжелое, физически и психически, состояние как после всякого отравления. Повторный прием алкоголя недолько не улучшает имеющегося тяжелого состояния, но, наоборот, ухудшает ёго я обостряет, к алкоголю в этот момент имеется отвращенре, С годами, однако, положение меняется. Симптоматика этого раньше неспедифического тяжелого состояния приобретает прежде всего совершенно определенные специфические черты; больной начцнаёт1 испытывать неудержимое влечение к приему алкоголя, хотя бы: Не* больших доз, к опохмелению; тяжелое это состояние—похмелье ^ целиком исчезает под влиянием опохмеления; правда на весьма ограниченный срок, как это имеет место при большинстве других щаркоманий.                                                                   ;

В развернутом виде картина похмелья совершенно специфична и носит характер отчетливого клинического синдрома.

Подобные случаи с параноидными сдвигами в клинической кар­тине встречаются, как мы указывали, не так редко, и мы могли бы дополнить приведенные примеры еще рядом соответствующих на­блюдений. Конечно, в каждом из них, — поскольку речь идет не о ясно очерченном остром параноидном симптомокомплексе, раз­вертывающемся на сравнительно благополучной почве, а об изме­нении в шизофренической картине во время активного стадия про­цесса, — всегда могут возникнуть сомнения в психогенной обуслов­ленности такого рода сдвигов; сам по себе шизофренический про­цесс может и без всякого участия внешнего фактора, по собствен­ным эндогенным путям, давать те или иные неожиданные измене­ния, в том числе и параноидные обострения в клинической кар­тине. Таким образом, тут всегда возможны совпадения4 по времени такого рода обострений с переводом больного в иную, объективно своеобразную внешнюю обстановку, в частности, железнодорож­ную. Критерием наличия параноидных сдвигов, обусловленных внешней обстановкой, может служить сравнительная кратковремен­ность подобных вспышек, исчезающих значительно быстрее, чем^ этого можно было бы ожидать от эндогенных колебаний в шизофренической картине; сравнительная изолированность этих картин среди остального течения болезни, носящего в основном иной характер; близость симптоматики к картине описанных нами настоящих острых параноидов, в смысле характера бреда, конкрет­ного и связанного непосредственно именно с окружающей обста­новкой, сравнительно малой роли настоящих слуховых галлюцина­ций и преобладания интерпретации, выраженности аффекта страха и наличия иногда на высоте вспышки затемнения сознания, нако­нец, бросающегося в глаза сходства во внешнем поведении такого рода больных с тем, что мы видели при настоящих острых пара- ноидах. Такого рода особенности дают, на наш взгляд, возмож­ность отличить эти обусловленные внешней обстановкой острые параноидные сдвиги от эндогенных и спонтанных колебаний или изменений в клинической картине шизофрении.

В отличие от подобного рода случаев (острых параноидов, а также острых параноидных сдвигов), в которых отношения ме­жду возникшими синдромами и шизофреническим процессом долж­ны быть расценены изложенным выше образом, наблюдаются слу­чаи, в которых отношения эти представляются недостаточно ясны­ми. Речь идет о случаях, в которых у людей до этого здоровых возникала при соответствующих условиях картина острого пара­ноида, полностью сходная по условиям возникновения и по симп­томатике с обычными картинами параноида внешней обстановки, с тем, однако, существенным отличием, что она в дальнейшем не подвергалась обратному развитию, а переходила в совершенно явственную процессуальную шизофреническую картину.